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保险公司关于扣除非医保用药的辩称意见不应支持
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作者:方萍 发表时间:〖 2016/4/7 浏览人数:〖 429516

    案例:
    郑某诉杨某、保险公司机动车事故责任纠纷一案中,保险公司辩称原告主张的医疗费中非医保用药部分不予赔偿,理由是保险公司在交强险及商业第三者险条款中均明确约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”,笔者认为,该条款属于格式条款且显失公平,应当认定为无效。


    理由如下:
    一、合同系当事人或者当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。但保险合同不仅涉及保险人与被保险人之间的权利义务关系,还涉及第三人利益,依据民法的基本原理,非经第三人同意,合同双方不能限制合同之外的第三人的合法权益。在机动车交通事故责任赔偿纠纷案件中,受害者并没有参与保险合同的订立,让受害人受该条款限制违反了民法的公平原则。
    二、保险公司作为保险人在被保险人投保时,并没有明确解释什么是国家基本医疗保险、什么是非医保用药,保险人仅以签订投保声明的形式不足以让投保人知晓需要通过专门的鉴定机构才能确定的非医保用药部分。
    三、对交通事故受害人进行用药是医疗行为,受害人对药品的使用没有选择权,作为非专业人员,不能判断非医保用药的种类,且诊疗过程是一个复杂的系统工程,不可能完全做到“头痛医头、脚痛医脚”,治疗外伤往往都需要护肝、护胃,即便超过非医保用药标准,过错亦不在受害人。
    综上,保险公司拒赔非医保用药,系以自己在订立保险合同中的优势地位限制第三人利益,该行为违反了民法的公平原则,故对保险公司拒赔非医保用药的辩称不予采纳。(芜湖经开区法院)

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